د بندولو پروسې پریښودل، یوه تېروتنه د نه جبرانېدونکي تراژیدۍ لامل شوه.
د ۲۰۲۵ کال د نومبر په ۲۶مه د سهار په ۳:۵۰ بجو، په تصدۍ کې د ۱۳۰۰ ټنو اتومات ټاپ کولو تولید لاین د بندیدو ستونزه تجربه کړه. د ساتنې کارکوونکی جیانګ تجهیزاتو ته ننوت ترڅو مولډونه پاک او ډیبګ کړي. د ملي خوندیتوب تولید مقرراتو او د تصدۍ د داخلي خوندیتوب سیسټم له مخې، د تجهیزاتو ساتنه باید په بشپړ ډول د LOTO لاک آوټ ټاګ آوټ پروسې تعقیب کړي: د بریښنا اصلي رسولو قطع کول، د انرژۍ سرچینې قطع کول، د خبرتیا لیبلونه ځړول، د پرسونل عملیات یوازې د شخصي خوندیتوب قلفونو نصب کول، د تجهیزاتو پاتې فشار خوشې کول، او بیا د ساتنې کار ترسره کول.
په هرصورت، د ساحې د ټیم غړو عموما د خوشبختۍ ذهنیت درلود، یوازې د ساحې د بیړني تمځای تڼۍ فشارول، پرته له دې چې اصلي بریښنا رسولو قطع کړي، تالاشي کړي، د ساتنې خبرتیا نښه ځړوي، او د LOTO خوندیتوب قلفونو، د توسیع قلف هکونو، یا د مدیریت قلف سټیشن وسیلو څخه کار وانخلي. ساتنه د یو ساعت لپاره دوام وکړ، د سهار په 4:45 بجو، د تولید لاین سرپرست ژو د اصلي بیړني تمځای سویچ بیا تنظیم کړ او آپریټر ته یې په شفاهي ډول خبر ورکړ چې په لنډمهاله توګه تجهیزات پیل نه کړي؛ د ورکشاپ ماشینونو د لوړ غږ او په ساحه کې د اړیکو د خنډ له امله، آپریټر په غلطۍ سره پریکړه وکړه چې ساتنه بشپړه شوې او په مستقیم ډول یې د تجهیزاتو خوندیتوب دروازه وتړله او د ټاپ کولو تولید لاین یې پیل کړ.
په دې وخت کې، جیانګ لا هم د ماشین وسیلې د قالب د عملیاتو په ساحه کې و. تجهیزاتو سمدلاسه قالب وتړل، چې یو لوی فشاري ځواک یې رامینځته کړ. د ساتنې پرسونل د وتلو لپاره وخت نه درلود او په ځای کې یې سخت میخانیکي فشار سره مخ شول. د ۱۲۰ کسانو د ژغورنې وروسته، دا تایید شوه چې دوی د هڅو سره سره مړه شوي دي.
ژور تحلیل: د LOTO مدیریت څلور لویې نیمګړتیاوې سره یوځای شوې، او د خوندیتوب دفاعي کرښه په بشپړه توګه له لاسه ورکړه.
د تحقیقاتو ټیم په ساحه کې پلټنې ترسره کړې، ویډیو فوٹیج یې وڅارل، او د پرسونل څخه یې پوښتنې وکړې، په حادثه کې یې د سرغړونو ډیری کچې حل کړې، دا ټول د تصدۍ د LOTO لاک آوټ ټاګ آوټ سیسټم سیستماتیک ناکامي ته اشاره کوي:
د کارمندانو د خوندیتوب په اړه پوهاوی کم و، او دوی په عادت ډول د LOTO اصلي ګامونه له پامه غورځول.
ټیم له اوږدې مودې راهیسې د "یوازې د بیړني تمځای تڼۍ فشارولو، د LOTO ټګ آوټ نه" د سرغړونې عادت رامینځته کړی و. د ساتنې پرسونل عموما په دې باور وو چې د لنډمهاله نیمګړتیا پاکول د بندولو پیچلي پروسې ته اړتیا نلري او نه پوهیدل چې د بیړني تمځای سویچ یوازې په لنډمهاله توګه د بریښنا رسولو قطع کوي، اصلي سرکټ لاهم انرژي شوی و، او د ناڅاپي پیل خطر شتون درلود؛ ورکشاپ د معیاري مدیریت تالاشۍ سټیشن (مرکزي تالاشۍ مدیریت سټیشن)، د خوندیتوب لاکرونه، د څو کسانو د تمدید تالاشۍ هکونه، او د خبرتیا لیبلونه په تصادفي ډول راټول شوي وو، چې د کارمندانو لپاره یې لاسرسی ناشونی کړی، د عملیاتو سرغړونې نور هم هڅوي.
د شرکت د LOTO مدیریت سیسټم په کاغذ پلي شو.
شرکت د انرژۍ جلا کولو عملیاتي طرزالعملونه لیکلي وو، مګر د هر تجهیزاتو لپاره یې ځانګړي تالاشۍ نقطې نه وې ویشلې، د LOTO وسایلو سره سمون نه درلود لکه د توسیع لاک هکونه، د سرکټ ماتونکي تالاشۍ، او د ټاپ کولو ماشینونو لپاره د والو تالاشۍ؛ د تالاشۍ د ذخیره کولو لپاره د ثابت کارځای شتون نه درلود، د خوندیتوب تالاشۍ شمیر کافي نه و، او د انټرلاکینګ توسیع لاک هک شتون نه درلود کله چې ډیری خلک ساتنه ترسره کوله، د یو کس - یو تالاشۍ او ګډ تالاشۍ ترلاسه کولو توان نلري.
د خوندیتوب روزنه او په ساحه کې څارنه په بشپړه توګه غیر حاضر وه.
د نویو او زړو کارمندانو لپاره د LOTO ځانګړې روزنه یوازې یوه رسمي دنده وه، پرته له دې چې د بریښنا سرکټ ودرول - جلا کول - بندول - تایید کړي. د شپې شفټ ساتنې په جریان کې، د بشپړ وخت خوندیتوب څارونکی تنظیم شوی نه و، د ټیمونو ترمنځ د ساتنې د تایید لپاره یو متحد میکانیزم شتون نه درلود، او یوازې د عملیاتي معلوماتو شفاهي لیږد کارول کیده، کوم چې د معلوماتو انحراف ته لیواله و.
د ورځني خوندیتوب معایناتو د LOTO سرغړونې خطرونه نه دي چیک کړي.
د ورکشاپ د خوندیتوب تفتیش یوازې د تجهیزاتو ظرفیت باندې تمرکز وکړ او هیڅکله یې د ساتنې عملیاتو کې د تالاشۍ پلي کول ونه کتل. د جدي سرغړونو لپاره لکه د اوږدې مودې غیر خوندي ساتنه او د خوندیتوب محافظت څخه تیریدل، دوی ودرول یا ارزول شوي نه وو، او د وخت په تیریدو سره، د خوندیتوب یو لوی ړوند ځای رامینځته شو.
د پوسټ وخت: جون-۰۹-۲۰۲۶
